załącznik Nr 1 do szczegółowych warunków konkursu ofert na wybór realizatora programu wczesnej diagnostyki raka piersi w zakresie badań mammograficznych 

Formularz ofertowy do konkursu na wykonanie badań mammograficznych na terenie Miasta Rawa Mazowiecka

Pieczątka firmowa oferenta

Lp.	Pytanie do oferenta	Odpowiedź oferenta	Uwagi	
I.  Dane o oferencie	
   1.	Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej			
   2.	Adres wraz z kodem pocztowym
			
   3.	Nazwa podmiotu, który utworzył zakład 			
   4.	Nr wpisu do rejestru zakładów opieki  zdrowotnej Wojewody  			
   5.	Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego publicznych zoz-ów			
   6.	NIP
			
   7.	Regon
			
   8.	Kierownik zakładu
(mię i nazwisko, nr tel., fax)			
   9.	Osoba odpowiedzialna za  realizację programu
(imię i nazwisko, nr tel., fax)			
  10.	Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu
(imię i nazwisko, nr tel., fax)			
  II. Podstawowe informacje o sprzęcie medycznym do realizacji badań	
   1.	Rok produkcji mammografu
			
   2.	Typ  mammografu, producent
			
4.	Czy mammograf spełnia parametry zgodne z obowiązującymi przepisami *			
   5.	Niezależna ciemnia do mammografii			
   6.	Zmechanizowany negatoskop
			
   7.	Czy jest prowadzona bieżąca               i systematyczna kontrola jakości badań zgodnie z obowiązującymi przepisami *
			
  III. Informacje o personelu medycznym wykonującym badania	
   1. 
	Lekarz  radiolog  (liczba osób, staż mammograficzny) osobno z:
A.	I stopniem specjalizacji
B.	II stopniem specjalizacji

A.
B.		
   2.	Technik elektroradiolog 
(liczba osób, 
szkolenie w zakresie mammografii, staż mammograficzny)			
  IV. Plan rzeczowo – finansowy	
1.	Cena jednostkowa brutto  badania
			
2. 	Koszt  całkowity badań /liczba badań x cena jednostkowa/			
V. Inne informacje	
1.	Liczba badań  mammograficznych, jaką oferent wykonał  rocznie w okresie ostatnich trzech lat			
2.	Czy oferent  umożliwi telefoniczną rejestrację pacjentek w celu wykonania badania na 5 dni przed rozpoczęciem badań	

3.	Czy oferent zagwarantuje zleceniodawcy 
przekazywanie kompletnej informacji 
o potwierdzeniu rozpoznania nowotworu złośliwego u kobiet przebadanych w ramach programu (pozbawionej cech identyfikacji personalnej)		

	
4.	Czy oferent skieruje pacjentki z podejrzeniem nowotworu złośliwego na dalszą diagnostykę, sfinansowaną w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego			
5.	Dostępność badań:
A. możliwość prowadzenia badań po godz.16.00  
B. w soboty i niedziele	
A.

B.		
6.	Lokalizacja:
 a) miejsce realizacji badań 
    (adres,  pok., tel/fax)			
                      					
* Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego w celach medycznych oraz sposobu wykonywania kontroli wewnętrznej nad przestrzeganiem tych warunków  (Dz.U. Nr 241 poz.2098 z 2002 r.)

………………………………………
(podpis oferenta)